Manejo y gestión de la historia clínica

Temario del curso Manejo y gestión de la historia clínica

Tema 1: El Derecho a la Salud y su Protección Constitucional.

• Introducción al derecho sanitario.
• Normativas internacionales sobre el derecho a la salud.
• Definición de autonomía del paciente: El derecho de cada persona a tomar decisiones sobre su propia salud.
• Evolución histórica: del modelo paternalista al modelo de autodeterminación del paciente.
• La relación de la autonomía con el consentimiento informado.
• Análisis del artículo 43: El derecho a la protección de la salud y el deber del Estado de organizar y tutelar la salud pública.
• Implicaciones del artículo 43 para las políticas sanitarias y la accesibilidad a los servicios de salud.
• Propósitos y objetivos de la Ley 41/2002: La autonomía del paciente en la toma de decisiones.
• El consentimiento informado y la obligación de los profesionales sanitarios de informar adecuadamente

Tema 2: Relación Médico-Paciente y la Protección de Datos.

• Introducción
• Principios fundamentales de protección de datos en el sector salud.
• Principales aspectos de la Ley Orgánica 3/2018 (LOPDGDD) y su impacto en la historia clínica
• Cómo regula la LOPDGDD el tratamiento de datos personales en el sector sanitario.
• Impacto de la ley en la gestión de la historia clínica y las responsabilidades de los profesionales sanitarios.
• Principios del RGPD aplicables a los datos sanitarios.
• Derechos de los pacientes.
• Obligaciones de los profesionales sanitarios en el tratamiento de datos personales de pacientes.
• Regulación del acceso y tratamiento de datos personales en la historia clínica.
• Quién puede acceder a la historia clínica y en qué condiciones.
• Procedimientos para garantizar el acceso restringido y la protección de los datos del paciente.
• Casos en los que se permite el acceso sin consentimiento del paciente (emergencias, obligación legal, etc.).
• Acceso por terceros autorizados: familiares, representantes legales, otros profesionales sanitarios.
• Limitaciones en la cesión de datos: necesidad de consentimiento explícito y protección adecuada de la información.

Tema 3: Historia Clínica: Regulación y Función

• Definición y estructura de la historia clínica.
• Componentes esenciales: Datos personales, antecedentes médicos, diagnósticos, tratamientos, resultados de pruebas, evolución clínica.
• Función de la  historia clínica.
• Regulación del contenido, elaboración, conservación y custodia de la historia clínica
• Normativas aplicables: Ley 41/2002, Ley 3/2018 (LOPDGDD), RGPD.
• Conservación y custodia: Plazos de conservación de la historia clínica, medidas de seguridad para evitar acceso no autorizado.
• Derechos de los pacientes en relación con su historia clínica.

Tema 4: Historia Clínica y Responsabilidad Médica.

• Introducción
• La responsabilidad profesional.
• La historia clínica como elemento clave para respaldar la labor médica y evitar la imputación de responsabilidad por mala praxis.
• La historia clínica como medio probatorio en procesos judiciales.
• Casos reales en los que la historia clínica ha sido utilizada como prueba para determinar responsabilidades en el tratamiento de pacientes.
• Responsabilidad médica ante irregularidades en la historia clínica.
• Consecuencias de una historia clínica incompleta, manipulada o inexistente.
• Relación entre la historia clínica, el derecho a la intimidad y el secreto profesional.
• La historia clínica debe ser tratada con confidencialidad, garantizando el derecho a la intimidad del paciente.
• Normas éticas y legales que rigen el acceso y la compartición de datos médicos, protegiendo la privacidad del paciente

Tema 5: Guía Práctica para la Elaboración de la Historia Clínica.

• Introducción
• Reglas fundamentales para la redacción precisa de la historia clínica.
• Importancia de la claridad, coherencia.
• Herramientas y recomendaciones para evitar errores.
• Historia clínica y el deber de información al paciente.
• Registro adecuado de la información dada al paciente.
• Asegurar que el paciente comprenda la información recibida, reflejando su comprensión en la historia clínica.
• Consideraciones sobre la documentación de incumplimientos del paciente.
• Procedimientos para registrar cuando un paciente se niega a recibir tratamiento.
• Relevancia de documentar adecuadamente las decisiones del paciente para proteger tanto al paciente como al profesional

Tema 6: Historia Clínica Electrónica: Implantación y Uso.

• Concepto y Características de la Historia Clínica Electrónica.
• Definición de HCE y su diferencia con la historia clínica en papel.
• Características esenciales.
• Ventajas y Retos de la Historia Clínica Electrónica.
• Beneficios: mejora en la eficiencia, reducción de errores y mejor acceso a la información.
• Implantación de la Historia Clínica Electrónica en los Centros Sanitarios.
• Pasos para la implementación.
• Seguridad y Protección de Datos en la HCE.
• Normativas y buenas prácticas en la protección de datos.
• Medidas de seguridad.
• Tendencias futuras: inteligencia artificial, análisis de datos y telemedicina.

Tema 7: Casos Prácticos sobre la Historia Clínica.

• Estudio de ejemplos reales sobre la correcta e incorrecta gestión de la historia clínica.
• Resolución de casos prácticos con el uso adecuado de la historia clínica como herramienta legal.
• Análisis de situaciones donde la historia clínica ha sido clave en la resolución de conflictos médicos-legales.
• Ejemplos de casos en los que la falta de documentación adecuada ha generado responsabilidad médica.
• Revisión de sentencias destacadas en las que la historia clínica fue un factor determinante.
• Estudio de precedentes judiciales en casos de negligencia médica vinculados a la historia clínica.
• Interpretación de cómo los tribunales aplican el derecho a la intimidad, el secreto profesional y la responsabilidad médica en relación con la historia clínica